Clinical Services Forms

診療についての日本語の書類

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Advance Directive Booklet (事前指示書に関する資料)
Patient Rights and Responsibilities (人格を尊重したケアを受ける権利)
Family and Friends List For Outpatient Clinics Only (患者のケアに関わる家族や友人リスト - 外来クリニック専用)
Patient Provider Partnership Agreement - Adult (患者様と医療提供者との間のパートナーシップについての同意 - 大人 )
Patient Provider Partnership Agreement - Pediatric (患者様と医療提供者との間のパートナーシップについての同意 - 子供 )
Assignment of Benefits for Healthcare & General Consent for Healthcare Services (医療報酬の査定、治療に対する全般的同意)
Patient Acknowledgement, Assignment of Benefits for Healthcare & General Consent (患者様の承諾事項、医療報酬の査定、治療に対する全般的同意)
Request and Consent to Medical, Surgical, Radiological or Other Procedures (医療、外科、放射線科、またはその他の治療処置に関するリクエストおよび同意書)
Consent to Regional Anesthesia (局所麻酔に関する同意書)
Permission to Release Information Including Photographs, Videos, Electronic or Other Media (写真、ビデオ、電子情報、他のメディア情報の公開の同意)
Health History Questionnaire - 11 Years of Age or Older (問診票 - 11歳以上の患者対象)
Health History Questionnaire - Audiology (既住歴問診表 - 聴覚科)
CT Questionnaire - Outpatient (CT用問診表 - 外来)
MRI Questionnaire (MRI用問診表)
Breast Imaging Questionnaire (乳房画像診断用問診票)
Blood Draw and Urinalysis Instruction Sheet (採血と検尿についての指示)
Care Plan - Poke and Procedure (注射や処置時の計画書)
Communication Aid (コミュニケーションガイド)
UH/CVC 2 Gram Sodium Menu (ミシガン大学病院および循環器センター低塩分（2グラム）メニュー)
UH/CVC Gluten Free Menu (ミシガン大学病院および循環器センター無グルテンメニュー )
UH/CVC GVH1 and GVH2 Menu (移植片対宿主用1および移植片対宿主用2メニュー)
C.S. Mott Menu (ミシガン大学病院C.S.モット小児病院およびフォン・フォクトレンダー婦人病院メニュー)